Lista de medicamentos recetados disponibles de
Medicare Parte D de Kaiser Permanente para 2024

La lista es un registro de los medicamentos de la Parte D que cubre nuestro plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos de Kaiser Permanente decide qué se incluirá en ella. También incluye medicamentos que exige Medicare.

Lista de medicamentos recetados disponibles de Medicare Parte D de Kaiser Permanente 2024

La lista es un registro de los medicamentos de la Parte D que cubre nuestro plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos de Kaiser Permanente decide qué se incluirá en ella. También incluye medicamentos que exige Medicare.

En general, nuestro plan cubre todos los medicamentos de la lista si se cumplen los siguientes requisitos:

  • Su plan de beneficios incluye la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D.
  • El producto es médicamente necesario.
  • Un médico de Kaiser Permanente o afiliado emite su receta médica.
  • El medicamento recetado se surte en una farmacia de Kaiser Permanente o afiliada.
  • Se cumplen otras normas del plan.

Cubrimos tanto los medicamentos de marca como los​ genéricos.

¿Cómo descargo o imprimo la lista de medicamentos recetados disponibles?

Haga clic en el siguiente enlace para ver la lista. Puede guardar el documento en su computadora e imprimir las páginas que desee.

Las listas entran en vigencia en octubre de 2023

¿Cómo encuentro un medicamento en la lista de medicamentos recetados disponibles?

Se pueden buscar medicamentos de las 2 formas que se explican a continuación:

  • Por categoría: Los medicamentos se agrupan por condición médica. Por ejemplo, los medicamentos para condiciones cardíacas aparecen en la categoría “Cardiovascular drugs” (Medicamentos cardiovasculares).
  • Por orden alfabético (en inglés): Los medicamentos aparecen en orden alfabético en la sección “Index of drugs” (Índice de medicamentos) de la lista.

¿Cuánto pagaré por los medicamentos recetados?

El monto dependerá de los siguientes factores:

  • Su cobertura.
  • Si va a una farmacia de Kaiser Permanente o afiliada, o a una farmacia que no pertenece a la red.
  • El nivel de costo compartido del medicamento en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles. (Importante: Es posible que esto no se aplique a todos los planes).

Consulte la Evidencia de Cobertura(Evidence of Coverage) para conocer los detalles de su cobertura de Medicare Parte D, incluidos los montos del costo compartido.

Si tiene un plan de grupo patrocinado por un empleador, es posible que su cobertura y sus beneficios de la Parte D sean diferentes. Consulte la Evidencia de Cobertura​ del grupo u otros materiales del plan para obtener más detalles.

Para saber cuánto pagará por los medicamentos recetados, use el calculador de precios de Kaiser Permanente. Inicie sesión en su cuenta registrada en kp.org/espanol, seleccione “Coverage & Costs” (Cobertura y Costos) en la barra de menús y haga clic en “Drug cost” (Costo de medicamentos) para buscar información sobre medicamentos, precios en diferentes farmacias y opciones de menor costo. Si aún no tiene una cuenta, regístrese para obtener una y acceder al servicio.

¿Qué ocurre si se cambia la lista de medicamentos recetados disponibles?

Si bien la mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se aplica a principio de año, es posible que se implementen otros durante los meses restantes. Por ejemplo, es posible que ocurra lo siguiente:

  • Se quite un medicamento de la lista de medicamentos recetados disponibles.
  • Se reemplace un medicamento de marca por una versión genérica.
  • Se agregue un requisito de autorización previa†​ (en inglés) (aprobación previa de su médico o el plan).
  • Se cambie un medicamento a un nivel de costo compartido más bajo o más alto. (Importante: Es posible que esto no se aplique a todos los planes).

Normalmente, este tipo de cambios no lo afectará hasta el 1 de enero del año siguiente. Sin embargo, en algunos casos, es posible que se vea afectado por un cambio antes de esa fecha. Si eso ocurre, le informaremos 30 días antes del cambio o le daremos un suministro para 30 días cuando pida que le vuelvan a surtir un medicamento en una farmacia de Kaiser Permanente o afiliada.

Si la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration, FDA) determina que un medicamento incluido en nuestra lista no es seguro o si el fabricante retira el producto del mercado, lo quitaremos inmediatamente de nuestro registro y notificaremos a los miembros que lo usen.

Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre Kaiser Permanente, llame al Servicio a los Miembros al 1‑888‑777‑5536​ (TTY 711), los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Las listas de medicamentos recetados disponibles que se encuentran en esta página se actualizan periódicamente y reflejarán cualquier cambio que ocurra durante el año.

También le informaremos sobre estos cambios en la Explicación de Beneficios​ (Explanation of Benefits) o en la Notificación (Provision of Notice) (PDF) (próximamente).

¿Qué ocurre si el medicamento que necesito no aparece en la lista de medicamentos recetados disponibles o tiene restricciones?

Si un medicamento no aparece en la lista o tiene restricciones, puede hacer lo siguiente:

  • Pedirle a su médico de Kaiser Permanente o afiliado que le recete un medicamento similar que esté incluido en la lista.
  • Pedirnos que no apliquemos restricciones, como la autorización previa.
  • Pedirnos que hagamos una excepción y cubramos el medicamento.
  • Pedirnos que cubramos determinados medicamentos de la lista de la Parte D a un nivel de costo compartido más bajo, siempre y cuando no estén en el nivel de especialidad (Nivel 5). (Importante: Es posible que esto no se aplique a todos los planes).

En ciertos casos, puede recibir un suministro temporal del medicamento. Esto les dará tiempo a usted y a su médico para reemplazar el medicamento o presentar una excepción. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información.

¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos recetados disponibles?

Si usted o su médico solicitan una excepción, puede presentarnos una declaración del médico que respalde su pedido. Si tenemos la declaración del médico, generalmente debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de haber recibido su solicitud para una decisión de cobertura.

Si esperar 72 horas podría ser perjudicial para su salud, usted, su médico de Kaiser Permanente o un proveedor afiliado pueden solicitar una excepción acelerada (rápida). Si se aprueba la solicitud, tomaremos una decisión en un plazo de 24 horas después de haber recibido la declaración necesaria de parte de su médico.

Si no puede conseguir una declaración de respaldo de su médico, puede solicitar una “determinación de cobertura”, que es una decisión que tomamos sobre la cobertura de un medicamento de Medicare Parte D y el monto que deberá pagar.

Tenga en cuenta lo siguiente:

  • Las excepciones solo se aprueban cuando usar medicamentos alternativos de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, usar medicamentos de nivel más bajo o añadir restricciones de uso sería ineficaz o perjudicial.
  • Solo puede solicitar una excepción para los productos considerados como medicamentos recetados de Medicare Parte D por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).
  • No puede obtener una excepción para los medicamentos que estén excluidos de Medicare Parte D.

Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre las excepciones o determinaciones de cobertura, incluido el proceso de apelación. También puede visitar la sección de preguntas frecuentes de nuestro sitio web, que incluye información sobre quejas formales, determinaciones de cobertura y apelaciones.

¿Qué ocurre si me hospitalizan o vivo en un centro de cuidados a largo plazo o de enfermería especializada?

Si ingresa con cobertura del plan en un hospital o en un centro de enfermería especializada, en general, cubriremos el costo de los medicamentos recetados que necesite durante el tiempo que permanezca allí. Cuando reciba el alta del hospital o del centro de enfermería especializada, proporcionaremos cobertura para los medicamentos que cumplan los requisitos.

Si vive en un centro de cuidados a largo plazo, como un hogar para ancianos, puede obtener sus medicamentos recetados en la farmacia del centro, si es afiliada.

Para saber si una farmacia está afiliada a Kaiser Permanente, consulte el directorio de farmacias ubicado en la sección Farmacias de Kaiser Permanente y afiliadas. También puede llamar al Servicio a los Miembros al 1‑888‑777‑5536 (TTY 711), los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Consulte la Evidencia de Cobertura​ para conocer más detalles sobre su cobertura, nuestra política de transición†​ (en inglés) y los medicamentos que Medicare Parte D no cubre.

Farmacias de Kaiser Permanente y afiliada

En la mayoría de los casos, debe surtir sus medicamentos recetados en una farmacia de costo compartido preferido de Kaiser Permanente o mediante nuestro servicio de entrega a domicilio de medicamentos recetados, que ofrece un precio menor que el de una farmacia convencional de costo compartido estándar.

¿Cómo encuentro una farmacia de Kaiser Permanente o afiliada cercana?

Puede usar uno de los 3 métodos siguientes para encontrar una farmacia de Kaiser Permanente o afiliada:

  • Descargue nuestro ​ directorio de farmacias† (en inglés).​
  • Llamar al Servicio a los Miembros al​ 1‑888‑777‑5536​ (TTY 711), los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., para solicitar una versión impresa del directorio de farmacias.
  • Buscar en línea la ubicación de una farmacia​.

¿Cómo surto mi medicamento recetado?

Debe mostrar su tarjeta de identificación de Medicare Advantage (HMO or HMO-POS) de Kaiser Permanente y una identificación con fotografía en una farmacia de Kaiser Permanente o afiliada. Deberá pagar su parte del costo cuando recoja el medicamento recetado. Si no tiene una tarjeta de identificación o si va a una farmacia no afiliada (que no pertenece a la red), es posible que deba pagar el precio completo de los medicamentos. Si esto sucede, presente un formulario de reclamo para pedirnos que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde. Obtenga más información sobre cómo presentar un reclamo en su Evidencia de Cobertura.

¿Qué ocurre si voy a una farmacia que no es de Kaiser Permanente o que no es afiliada?

Esta se consideraría una farmacia no afiliada o una farmacia que no pertenece a la red. Los medicamentos recetados que se surtan en una farmacia que no pertenece a la red solo se cubrirán cuando no esté disponible una farmacia de Kaiser Permanente o afiliada, o en casos específicos.

Las circunstancias en las que se cubren medicamentos recetados en una farmacia que no pertenece a la red son las siguientes:

  • Si necesita el medicamento de inmediato y no hay una farmacia de Kaiser Permanente o afiliada abierta las 24 horas dentro de una distancia razonable en automóvil.
  • Si está viajando dentro o fuera de los Estados Unidos y necesita atención de emergencia o de urgencia fuera de la red.
  • Si con frecuencia no se tienen existencias del medicamento en una farmacia de Kaiser Permanente o afiliada accesible o si no está disponible mediante nuestro servicio de entrega a domicilio de medicamentos recetados.
  • Si no puede obtener los medicamentos en una farmacia de Kaiser Permanente o afiliada durante un desastre.

En estos casos, debe pagar el costo total cuando surta el medicamento recetado. Después, debe presentar un reclamo para pedirnos que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde. Para obtener más información sobre la cobertura en farmacias que no pertenecen a la red y para conocer cómo presentar un reclamo por escrito, consulte la Evidencia de Cobertura.

Resurtidos de recetas médicas y servicios de entrega a domicilio de medicamentos recetados

Use una de las siguientes opciones para ahorrar tiempo cuando pida resurtidos de medicamentos recetados:

  • Haga el pedido en línea en la sección Farmacia en kp.org/espanol. Deberá iniciar sesión en su cuenta registrada. Si aún no tiene una cuenta, regístrese para obtener una y acceder al servicio.
  • Haga el pedido con la aplicación móvil de Kaiser Permanente. Para descargar la aplicación, busque Kaiser Permanente en Apple Store o en Google App Store.
  • Llame al número de teléfono que aparece en la etiqueta del medicamento.
  • Llame a nuestro servicio de pedidos por correo al 1-800-700-1479, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o al número de TTY 711​ de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 4 p. m.

Cuando solicita resurtidos por correo, no se le cobran los gastos de envío, y los costos podrían ser más bajos si pide un suministro para 3 meses. Pregunte en su farmacia de Kaiser Permanente, su farmacia afiliada o al servicio de entrega a domicilio de medicamentos recetados si el producto se puede enviar por correo.

Comuníquese con nosotros al menos 5 días antes de que se le terminen los medicamentos para garantizar que el siguiente resurtido con entrega a domicilio se envíe a tiempo. Generalmente, lo recibirá en un plazo​ de entre 3 y 5 días.

Si no puede esperar a recibir el medicamento recetado por medio del servicio de entrega a domicilio, es posible recibir un suministro urgente si se comunica con la farmacia de Kaiser Permanente o afiliada local incluida en el directorio de farmacias de la sección Farmacias de Kaiser Permanente y afiliadas.

Obtenga más información sobre nuestro servicio de pedidos por correo* en su Evidencia de Cobertura.

* En determinados casos, puede solicitar que le envíen por correo los medicamentos recetados mediante el Servicio de farmacia por correo de Kaiser Permanente. Los recibirá en un plazo de entre 3 y 5 días. De lo contrario, llame al 1-800-700-1479​ (TTY 711), disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Administración de tratamientos con medicamentos de Medicare

Kaiser Permanente provides a Medication Therapy Management (MTM) program for eligible members who have several chronic medical conditions, take different prescription drugs at the same time, and have high drug costs.

The program connects you to specially trained pharmacists who make sure all the medicines you take are necessary, safe, and effective.

​ Kaiser Permanente ofrece un programa de Administración de Terapias con Medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) para los miembros elegibles que tengan varias condiciones médas crónicas, tomen diferentes medicamentos recetados al mismo tiempo y tengan costos altos de medicamentos.gement, MTM) para los miembros elegibles que tengan varias condiciones médicas crónicas, tomen diferentes medicamentos recetados al mismo tiempo y tengan costos altos de medicamentos.

El programa lo conecta con farmacéuticos especialmente capacitados para asegurarse de que todos los medicamentos que toma sean necesarios, seguros y efectivos.

El programa de MTM no es un beneficio. Es un servicio adicional y optativo que se ofrece sin costo a los miembros que cumplen los requisitos.

¿Soy elegible para el programa de MTM?

ara ser elegible, debe ser un miembro activo de Kaiser Permanente y tener un plan de salud de Medicare que incluya cobertura de Medicare Parte D. También debe cumplir los siguientes 3 requisitos.

1

Tener 3 o más de las siguientes condiciones médicas

  • Colesterol alto/li>
  • Presión arterial alta
  • Enfermedad de las arterias coronarias
  • Diabetes
  • Ataque cerebral
  • Artritis reumatoide
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Osteoporosis
  • Dolor crónico que no sea por cáncer
  • Asma
  • Gota
  • Hiperplasia prostática benigna
  • Úlcera, reflujo o acidez

2

Tomar 5 o más de estos medicamentos recetados:

  • Medicamentos para el colesterol alto
  • Medicamentos para la presión arterial alta
  • Medicamentos para la diabetes
  • Medicamentos para la artritis reumatoide
  • Medicamentos para la gota
  • Broncodilatadores
  • Corticosteroides inhalados
  • Agentes para la osteoporosis
  • Agentes de incontinencia urinaria

3

Usted gasta más de $4,935 en medicamentos recetados por año.

¿Cómo me inscribo en el programa de MTM?

Si cumple los requisitos, lo inscribirán de manera automática en el programa de MTM. Un miembro del equipo de MTM lo llamará o le enviará una carta para solicitarle que programe una cita de revisión completa de todos sus medicamentos.

Para la revisión, llene este formulario personal de medicamentos†​ (en inglés) e incluya todos los medicamentos que toma actualmente.

La mayoría de las revisiones se hacen por teléfono y duran de 15 a 20 minutos. En algunos casos, es posible que también deba hacer una revisión de medicamentos específicos que dura de 10 a 15 minutos.

Le hablaremos sobre sus medicamentos recetados y cualquier suplemento de venta sin receta, a base de hierbas o alimenticio que tome. Buscaremos formas de reducir los efectos secundarios, evitar interacciones dañinas entre los medicamentos y reducir el costo de estos productos.

Le enviaremos un resumen por escrito de la revisión, que incluye un plan de acción basado en sus necesidades para ayudarlo a aprovechar sus medicamentos al máximo.

Para obtener más información, consulte el folleto de MTM†​ (en inglés). También puede llamar al Servicio a los Miembros al 1‑888‑777‑5536 (TTY 711), los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Ayuda Adicional para los medicamentos de Medicare Parte D

Si es un miembro de Medicare Advantage (HMO) de Kaiser Permanente con bajos ingresos y recursos limitados, es posible que cumpla los requisitos para Ayuda Adicional, un programa de Medicare que lo ayuda a pagar los medicamentos recetados.

Si es elegible, Medicare podría pagar algunos o la mayoría de los costos de sus medicamentos, lo que incluye las primas mensuales de los medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, es posible que algunas personas no tengan que pagar el costo compartido por el período de intervalo en la cobertura o una penalización por inscripción tardía.

¿Cómo puedo saber si cumplo los requisitos?

Algunas personas elegibles para el programa Ayuda Adicional se quedan inscritas automáticamente y no necesitan presentar una solicitud. Medicare les enviará una carta de aviso por correo. Para saber si cumple los requisitos, puede elegir una de las siguientes opciones:

  • Visitar el sitio web de BenefitsCheckUp.
  • Llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE​ (1-800-633-4227) o al TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O bien, visitar el sitio web de Medicare.
  • Llamar al Seguro Social al​ 1‑800‑772‑1213​ (TTY 1‑800‑325‑0778), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.
  • Comunicarse con la oficina estatal de Medicaid.

Tablas de resumen de las primas de Ayuda Adicional para 2024

Aquí se muestra cuál será la prima mensual de su plan si entra en el programa Ayuda Adicional. Las primas son tanto para los servicios médicos como para los beneficios de medicamentos recetados. No se incluye la prima de Medicare Parte B.
Medicare Advantage High Option – MD Medicare Advantage Standard Option – MD Medicare Advantage Value Option – Balt. and MD
$94.70 $0 $0
Medicare Advantage High Option – VA Medicare Advantage Standard Option – VA Medicare Advantage Value Option – VA Medicare Advantage Care Plus - VA
$95.50 $0 $0 $0
Medicare Advantage High Option – DC Medicare Advantage Standard Option – DC Medicare Advantage Value Option – DC
$83.70 $0 $0

Ya estoy en el programa Ayuda Adicional. ¿Cambiarán mis costos el próximo año?

Si paga esta cantidad en 2023

Deducible de $0

Deducible de $104

$1.45 para los medicamentos genéricos y los de marca que se consideren genéricos

$4.30 para medicamentos de marca

$4.15 para los medicamentos genéricos y los de marca que se consideren genéricos

$10.35 para medicamentos de marca

Coseguro no superior al 15 % para todos los medicamentos

Pagará esta cantidad en el 2024

Deducible de $0

 

$1.55 para los medicamentos genéricos y los de marca que se consideren genéricos

$4.60 para medicamentos de marca

$4.50 para los medicamentos genéricos y los de marca que se consideren genéricos

$11.20 para medicamentos de marca

 

Importante: Pagará el monto indicado en la Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Their Prescription Drugs (Cláusula para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar sus Medicamentos Recetados de su Evidencia de Cobertura) si este es menor que la cantidad informada anteriormente. Consulte este documento para obtener más detalles.

¿Qué ocurre si cumplo los requisitos para recibir Ayuda Adicional y creo que me cobran incorrectamente?

Si es elegible para Ayuda Adicional, o cree que lo es, y considera que no está pagando la prima o los costos correctos de sus medicamentos, puede proporcionarnos la información que se conoce como Mejor Evidencia Disponible (Best Available Evidence, BAE) para corregir sus registros.

Algunos ejemplos de BAE incluyen lo siguiente:

  • Su carta de concesión de Ayuda Adicional del Seguro Social
  • Su tarjeta estatal de Medicaid

Para obtener más información sobre qué califica como BAE o para conocer cómo enviárnosla, consulte su Evidencia de Cobertura. O bien, puede llamar al Servicio a los Miembros al 1‑888‑777‑5536​ (TTY 711), los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

También puede consultar la página de Mejor Evidencia Disponible de los CMS.

Garantía de calidad y administración del uso de medicamentos

Kaiser Permanente tiene medidas de control de calidad para evitar errores en los medicamentos e interacciones perjudiciales entre ellos, y para mejorar su uso.

Nuestros procedimientos y políticas para farmacias cumplen con las leyes estatales y federales e incluyen los siguientes recursos:

  • Revisiones de uso de medicamentos, que se realizan antes de entregar productos nuevos, para analizar cuestiones como las interacciones con otros medicamentos o las alergias.
  • Sistemas computarizados que revisan los registros para identificar problemas de farmacoterapia.
  • Sistemas que identifican y reducen los errores de medicamentos.

Si tiene una queja sobre su atención en Kaiser Permanente, puede hacer lo siguiente:

  • Presentar una queja formal ante Kaiser Permanente. Para obtener más información sobre cómo presentarla, consulte su Evidencia de Cobertura. O bien, llame al Servicio a los Miembros​ al 1‑888‑777‑5536​​ (TTY​ 711), los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
  • Puede presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO). Como la revisión de la QIO sobre un asunto de calidad de la atención es independiente de los procedimientos de presentación de quejas formales de Medicare Parte D de Kaiser Permanente, puede usar ambos recursos.

Para presentar una queja ante la QIO local, escriba a la siguiente dirección:
Livanta
BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD ​ 20701-1105

O bien, llame al 1-888-396-4646​ (TTY 711).

Administración de uso de medicamentos

Kaiser Permanente tiene requisitos, restricciones o límites para algunos medicamentos recetados cubiertos. Un equipo de médicos y farmacéuticos se encarga de definirlos para evitar el desperdicio, administrar los costos de los miembros, garantizar el uso seguro y efectivo de los medicamentos, y cumplir con las pautas de la FDA y Medicare. Por ejemplo, existen límites en las recetas de opioides, como dosis más bajas y tratamientos más cortos, para garantizar que su medicamento recetado sea seguro, apropiado y médicamente necesario.

Es posible que necesite una aprobación previa (autorización previa) nuestra para surtir determinados medicamentos recetados. Si no consigue una aprobación previa, es posible que no cubramos el medicamento.

Los medicamentos que requieren nuestra aprobación†​ (en inglés) podrían estar cubiertos por Medicare Parte B o Parte D, según el diagnóstico médico. Es posible que se soliciten más detalles de la persona que los recetó para tomar esa decisión.

Puede obtener una aprobación para ciertos medicamentos de la Parte D si ingresa a un centro de cuidados paliativos. Los proveedores de cuidados paliativos pueden llenar este formulario†​ (en inglés) de ser necesario.

Para obtener más información, consulte la lista completa de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente.†

Quejas formales, determinaciones de cobertura y apelaciones

Avísenos de inmediato si tiene preguntas, inquietudes o problemas relacionados con los servicios o la atención cubiertos. Llame al Servicio a los Miembros al 1‑888‑777‑5536 (TTY 711), los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Un representante ayudará a determinar si su inquietud debe manejarse como una queja formal, una determinación de cobertura o una apelación. Esta es la diferencia entre los términos:

  • Una “queja formal” es un tipo de reclamo que usted presenta sobre nosotros y que puede estar relacionado con la calidad de la atención que recibe. No incluye desacuerdos de cobertura ni de pago.
  • Una “determinación de cobertura” es una decisión sobre la cobertura de un medicamento que se le recetó y la cantidad que usted tendrá que pagar por él, o el monto del reembolso, si cree que pagó demasiado.
  • Una “apelación” se presenta si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar una solicitud sobre medicamentos de la Parte D.

Un representante del Servicio a los Miembros puede ayudarlo a presentar una queja formal, una determinación de cobertura o una apelación. También puede consultar la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre el proceso.

¿Cómo solicito una determinación de cobertura?

Usted, su representante designado, su médico de Kaiser Permanente o afiliado, u otra persona que le recete medicamentos puede solicitar una determinación de cobertura. Con el formulario de determinación de cobertura de los CMS†​ (en inglés) es más fácil proporcionar evidencia que respalde su solicitud. El uso del formulario no es obligatorio, pero su solicitud debe incluir toda la información que se pide en él.

Si nombra a un representante para que actúe en su nombre, ambos deberán firmar y escribir la fecha en un formulario de Autorización para Revelar Información y una declaración de Representante Autorizado de Medicare en los que otorgue permiso legal a esa persona para actuar como su representante designado† (en inglés).

Puede solicitar una determinación de cobertura de las siguientes maneras:

  • Llame al Departamento de Autorización Previa del Servicio a los Miembros de OptumRx al 1‑888‑791‑7229​ (TTY 711), los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
  • Envíe por fax la información o el formulario completo al Departamento de Autorización Previa del Servicio a los Miembros de OptumRx al 1‑844‑403‑1028.
  • Envíe por correo la información o el formulario completo a la siguiente dirección:
    OptumRx
    c/o Prior Authorization
    P.O. Box 25183
    Santa Ana, CA 92799

¿Cómo designo a un representante?

Puede designar a un representante para que lo ayude. Este puede ser un familiar, un amigo, un defensor, un abogado, un médico o alguien que actúe en su nombre. Complete el formulario de Designación de representante† (en inglés) y envíelo con su apelación.

Cuánto tiempo demorarán en tomar una decisión?

Se tomará una decisión estándar en un plazo de 72 horas. El plazo para solicitar excepciones empieza cuando su médico u otro profesional que emite recetas le proporciona una declaración de respaldo.

Se tomará una decisión acelerada (rápida) en un plazo de 24 horas. El plazo para solicitar excepciones empieza cuando su médico u otro profesional que emite recetas le proporciona una declaración de respaldo.You can appoint a representative to help you. Your representative can be a family member, friend, advocate, attorney, doctor, or someone else who will act on your behalf. Fill out an Appointment of Representative form† and send it in with your appeal.

¿Qué ocurre si no se aprueba mi solicitud de una decisión acelerada?

Solo se permitirá una decisión acelerada si el médico confirma que esperar 72 horas puede perjudicar gravemente su salud.

Si su solicitud de una decisión acelerada no se aprueba, tomaremos una decisión en el plazo normal de 72 horas.

Si rechazamos su revisión acelerada por teléfono y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una queja formal acelerada de 24 horas en ese momento. De lo contrario, enviaremos una carta en un plazo de 3 días calendario con una explicación de cómo presentar una queja formal acelerada. También se explicará que le otorgaremos automáticamente una decisión acelerada si obtiene el respaldo para una revisión acelerada del médico de Kaiser Permanente o afiliado que le receta medicamentos.

Si cree que se le hizo un cargo incorrecto mediante nuestro proceso de determinación de cobertura, puede enviar una solicitud de reembolso. Una vez que la recibamos, responderemos en un plazo de 14 días calendario. Si se aprueba, el pago se hará en un plazo de 14 días calendario.

Si tiene preguntas o desea revisar el estado de una solicitud, llame al Servicio a los Miembros​ al​ 1‑888‑777‑5536​ (TTY​ 711), los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

¿Cómo apelo una determinación de cobertura?

Si no está de acuerdo con nuestra determinación de cobertura, tiene derecho a presentar una apelación llamada “redeterminación” del plan. Deberá solicitarla en un plazo de 60 días a partir de la fecha de nuestra notificación de rechazo, a menos que pueda demostrar que el retraso fue por una causa justificada.

Puede enviar una solicitud de redeterminación del plan por escrito a la dirección que aparece en su notificación de rechazo. También se puede presentar una solicitud acelerada por escrito, o por teléfono o fax a los números proporcionados en la carta de rechazo de la determinación de cobertura.

También puede llenar el formulario de redeterminación de cobertura† (en inglés) y enviarlo por fax a Apelaciones y Quejas Formales, al 1-866-640-9826. O bien, enviarlo a la siguiente dirección:

Servicio a los Miembros de Kaiser Permanente
3495 Piedmont Road, NE
Atlanta, GA 30305-1736

También tiene derecho a proporcionarnos información nueva que respalde su apelación por escrito, por teléfono, por fax o mediante entrega personal en el Departamento de Servicio a los Miembros local.

¿Con quién me comunico si tengo preguntas?

Si tiene preguntas o inquietudes sobre el servicio o la atención que recibe, problemas con un medicamento de Medicare Parte D, o si necesita ayuda para conseguir un representante que maneje su determinación de cobertura o apelación, puede presentar una queja en línea​ o llamar a Servicio a los Miembros al 1-888-777-5536​ (TTY 711), los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

También puede visitar el Departamento del Servicio a los Miembros del centro de atención de Kaiser Permanente local.

Para enviarle una queja directamente a Medicare, puede usar el Formulario de Quejas de Medicare en línea.

¿Dónde encuentro las quejas formales, apelaciones y excepciones que presentaron otros miembros del plan?

Para obtener un resumen de las apelaciones y quejas formales que otros miembros del plan presentaron ante Kaiser Permanente, llame al Servicio a los Miembros.

¿Cómo denuncio un posible fraude u otros actos ilegales?

Invitamos a todos a que nos informen si sucede algo en Kaiser Permanente que podría ser ilegal. Si contamos con esa información, podemos tomar medidas.

Si cree que fue víctima de un fraude o si se entera de un fraude, desperdicio o abuso que involucre a los miembros o los recursos de Kaiser Permanente, comuníquese con el Servicio a los Miembros al 1‑888‑777‑5536​ (TTY 711), los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

También puede usar esta información de contacto para comunicarse con Medicare si tiene preguntas e inquietudes relacionadas con fraudes: at:

1-800-HHS-TIPS​ (1-800-447-8477)
TTY: 1-800-377-4950
Fax: 1-800-223-8164

Correo postal:

U.S. Department of Health and Human Services Office of Inspector General
Attn: OIG HOTLINE OPERATIONS
P.O. Box 23489
Washington, DC 20026

Sus opciones en el momento de cancelar la afiliación

Si deja de pertenecer a Kaiser Permanente Medicare Advantage (HMO), tiene las siguientes opciones de cobertura para los medicamentos recetados:

  • Medicare Prescription Drug Plan (PDP): Este plan agrega beneficios de medicamentos recetados a su cobertura de Original Medicare. Para inscribirse, debe tener derecho a recibir los beneficios de Medicare Parte A o estar inscrito en la Parte B y vivir en el área de servicio del plan.
  • Medicare Advantage Prescription Drug Plan (MA‑PD): Puede unirse a un Plan de Medicare Advantage si está disponible en su área, si este acepta nuevos miembros y si usted reúne los requisitos de elegibilidad del plan.

Si decide unirse a un plan de Medicare Advantage que ofrezca cobertura de medicamentos recetados, deberá conseguirla con Medicare a través del plan de Medicare Advantage.

Para obtener más información sobre cómo cancelar la inscripción a nuestro plan, consulte el Capítulo 10 de su Evidencia de Cobertura.

Información de contacto

Información de contacto
Para obtener información general sobre Kaiser Permanente, llame al Servicio a los Miembros al 1‑888‑777‑5536​ (TTY 711), los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

O bien, envíe una carta a la siguiente dirección:

Kaiser Permanente
2101 East Jefferson St.
Rockville, MD 20852

Si tiene preguntas sobre los medicamentos, hable con su médico de Kaiser Permanente o afiliado, o con el personal de su farmacia de Kaiser Permanente o afiliada.

Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos​ recetados en Medicare, llame al 1‑800‑MEDICARE​ (1‑800‑633‑4227) o al TTY 1‑877‑486‑2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O bien, visite el sitio web de Medicaree.

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